什么是喉癌

    按病理组织分类可分为鳞癌、腺癌、未分化癌、淋巴肉瘤等，其中以鳞癌为最常见，约占喉癌发病率的95%，其次是腺癌和未分化癌，淋巴肉瘤、纤维肉瘤很少见。

    按病理形态大体分为菜花型、结节型、浸润型、溃疡型等四种。

    按解剖部位分为声门上、声门、声门下、声门旁四型，详见如下：

    1、声门上型：包括原发于声带以上部位，如会厌、室带、杓会厌襞等的癌肿，此型喉癌分化较差，发展较快，早期症状不明显，仅有咽部不适及异物感，肿瘤发生溃烂后，则有咽喉疼痛或干咳，晚期可有痰中带血；如肿瘤向下侵犯，可出现声音嘶哑，肿瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸困难。由于声门上区淋巴组织丰富，可较早出现颈淋巴结肿大。喉镜检查可见喉部呈菜花样或结节样新生物。

    2、声门区型：此型喉癌是局限于声带的癌肿，以前、中1/2处较多，分化较好，常属鳞癌I、II级，发展较慢，早期可出现声音嘶哑，如肿瘤继续长大，则可引起痰中带血和呼吸困难，晚期有咽喉疼痛、呼吸困难和颈淋巴结肿大。喉镜检查早期可见声带有局限性隆起或新生物，表面粗糙不平，如肿瘤增大，可见喉部菜花样或乳头状肿块；如肿瘤侵及环杓关节或喉内肌，可出现声带运动受限或固定。

    3、声门下型：此型喉癌是指位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿，早期无症状，随着肿瘤增大侵及声带，可出现声嘶、咳嗽、痰血，晚期带有呼吸困难，亦有穿破甲膜、侵入甲状腺，颈前软组织，亦有沿食管前壁浸润者；喉镜检查可发现声门下区新生物。

    4、声门旁型：指原发性喉室粘膜的癌肿，早期可无症状，出现声嘶后才发现，病程较长，发展较慢，病情进一步恶化后可有咽喉痛，并放射至耳内，晚期有不同程度的刺激性干咳和呼吸困难症状。

    顽固性声音嘶哑是喉癌的早期表现之一。因为喉癌累及声带，即使体积再小，也会出现声音嘶哑，所以声音嘶哑是喉癌的最早期信号。因为此时患者不痛不痒，往往会误以为是"感冒"或"咽喉炎"所致。但感冒、炎症所致的声嘶随着炎症消退会很快好转，而喉癌引起的声嘶症状却会呈进行性加重，且逐渐发展为声音变粗、变哑，直至完全失音。

　
    另外一个喉癌的早期症状是咽喉感觉异常。 异物感、紧迫感或吞咽不适感，是声门上型喉癌的早期症状。这种症状与慢性咽喉炎的症状相似，很容易被误诊为慢性咽炎，所以这种类型癌瘤往往到中晚期时才被发现。

    咳嗽痰中带血也可能是喉癌的早期信号。由于小的癌瘤刺激可产生刺激性干咳，瘤体小的破损可致痰中带血，患者常有黏液粘着感，故常"洗嗓子"。但痰中带血常常为晚期肿瘤的症状。 　　

    有时声门上喉癌早期可表现为反射性耳痛和头痛或咽疼痛感，这是由于喉癌合并溃疡、炎症或喉软骨骨膜炎时所致。　
声带息肉、声带小结也会出现声嘶，其中极少数亦可引起癌变。故对声带息肉、声带小结最好及早手术切除，不宜手术者应定期随访。有些喉部疾病如喉粘膜白斑病、喉乳头状瘤、喉厚皮病、中重度喉粘膜非典型性增生等也可能恶变成癌，这叫"癌前期病变"，必须定期随诊，以防万一。

（一）直接播散
    喉部因个有甲状软骨保护，相对而言向外扩散较慢，其直接扩散的方式，首先是沿粘膜表面向粘膜下浸润。声带癌以向后蔓延为主，向前经前联合向对侧声带发展，向后可波及杓状软骨处，但是向上侵及喉室带者则较少。声门上癌发展较快，最容易蔓延到会厌前间隙，或沿会厌皱襞侵犯梨状窝，亦可以沿咽会厌皱襞向咽后壁会厌谷、舌根处发展，声门下癌，多向前向下发展，浸犯对侧声门下，但很少向后侵犯。
    喉胚胎学的研究表明，声门上组织和声门下组织分别来自不同的原基。声门上由颊咽原发展而来，声门、声门下是由气管支气管原基发展而来。这两个不同的原基，各自有着不同的淋巴循环通路，因此，喉癌扩散的方式仅局限于或者首先局限于胚胎划界的范围内，按照这一认识，声门上癌很少跨过声门下发展，而声门下癌也很少向声门上扩散。
（二）淋巴转移
    喉癌可以经淋巴系统转移，最先出现的颈淋巴结。声门型由于声带的淋巴管很少，故发生转移者晚。声门上型，由于有丰富的淋巴组织，出现淋巴转移的时间较早。淋巴结转移出现的早晚，除了与病变的原发部位、临床分期有关之外，还与肿瘤的组织学特性有关。临床统计资料表明，非浸润性的原位癌，几乎没有淋巴结转移。浸润性癌约有30%的患者有淋巴结转移。如果病变的范围仅局限于声门，发生转移的机会不足1%。但是如果病变已经侵犯喉室、喉庭，已经侵犯到声门下区，或者肿瘤的原发部位在喉前庭，约有30%可能有近淋巴结转移。喉前庭边缘部或梨状窝的癌发生颈淋巴结转移的机会更多，可达50%左右。综上所述，基本上可以这样认为，声带癌转移机会甚少，但是无论是原发或播散距离声带越远，发生转移的几率就越高。
    颈淋巴结转移还与肿瘤细胞的分化级别有关。有文献认为，分化程度为Ⅰ级者，基本无颈淋巴结转移现象；分化程度为Ⅱ级者有20%左右发生颈淋巴结转移；分化程度为Ⅲ级者，颈部淋巴结转移者达40%～50%，而分化程度为Ⅳ级者颈淋巴结转移率可高达70%。由于各位作者报道的病例的分期分型不同，在讨论颈淋巴结转移的文献中，认为颈淋巴结转移率为56%～74%不等。
（三）血行转移
    喉癌的血行转移不甚常见，一般发生在较晚期，是全身广泛转移的表现。仅个别较早期患者通过血液循环，转移到身体的其他部位、内脏或骨骼，在全部喉癌患者中，发生血路转移者不足5%。有人在分析血行转移的原因是认为，可能是肿瘤直接侵蚀血管壁，使癌细胞进入了血液循环。或者是由于先侵入淋巴管然后再进入静脉随血液扩散的。

（四）种植性转移
    喉位于呼吸系统的较上端，喉癌的脱落细胞由于重力和呼吸的关系，可随局部分泌物坠于支气管或肺而发生种植性转移。喉癌患者最终发生肺转移者高达73%，低分泌型可达89%。但是肺部转移，既可以是经血行转移，又可以是细胞脱落的种植性转移。另外，由于喉和肺癌都属呼吸系统，经受着几乎相同的致癌因素的刺激，在已经发生喉癌的情况下，很难除外肺部有第二个原发病灶的可能性。

转移性症状
    （1）淋巴转移：喉癌的颈淋巴结转移因解剖部位不同而有别，声门上区淋巴组织丰富，癌细胞分化较差，常较早出现淋巴结转移，转移率一般约30%，杓会厌襞约为50%，多转移至舌腹肌下淋巴结。声带癌早期较少转移，除非病变超出声带范围时，其转移率约为10%，多转移至气管前、气管旁或颈内静脉中区淋巴结。声门下癌因发现较晚，转移率10%以上，多转移至气管旁或颈内静脉中或下区淋巴结。出现相应部位淋巴结肿大且质地坚硬。<br>
    （2）血性转移：全身转移率在1%-4%左右，转移肺部最多，其次为纵隔淋巴结肝脏、骨骼及胸膜等处，出现咳嗽、胸痛、肝区疼痛、黄疸及骨痛等相应症状。

喉癌应于下列疾病相鉴别。
    1.结节性喉炎（亦称声带小结） 其表现为小间隙性音哑，晚间加重，晨间较轻快，喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多，好发于声带前中1/3与中1/3交界处，游离缘对称性粘膜小结，水肿状，表面光滑，大小如米粒状，基底较宽充血。休息减少发声、雾化吸入、超短波理疗、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下摘除。

    2.喉结核 喉结核的患者有不同程度的喉痛，肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状，粉红色或苍白水肿，常伴有浅溃疡，覆盖脓性分泌物，后联合为喉结核的好发部位，而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效，活检细胞学检查和分泌物涂片，找抗酸杆菌对确诊有帮助。

    3.喉角化症及喉白斑 其表现为音哑喉内不适，中年以上男性多发，喉镜见声带增厚，呈粉红色或白色斑块，周围组织常有炎性反应，多为单侧，亦可累及双侧声带，容易复发，有恶变倾向。病理活检可确诊。

    4.喉癌乳头状瘤 此病幼儿多发，成人可见，目前认为系病毒感染所致，常并发皮肤疣，男女无差别。主要表现为音哑，喉镜见幼儿多在喉内各部发病，带蒂，基底比较广，呈现菜花状。成人以单个带蒂，常在声带发病，活动不受限，以男性为多，病变局限，病理检查示重度不典型增生时，应彻底切除，以防恶变。

    5.喉淀粉样变 其临床表现轻度音哑，有时为喘鸣样呼吸不畅，病变好发于声门下喉前部，亦可在室带、声带发病，呈单发或多发性结节，或粘膜弥漫增厚，声带甚少固定，病程较长，病检淀粉样蛋白刚果红色阳性，弥漫性病变对皮质激素敏感。

    6.Wegener氏肉芽肿 此病临床表现不音哑，喉部溃疡，继发感染，常伴发呼吸困难，病理组织为坏死性肉芽，脉管炎及散在巨细胞和炎性细胞浸润。常并有肺、肾病变。需病理检查确诊。

    7.喉良性混合瘤 此病少见，来自小涎腺，在杓会厌襞或声门上区发病。表面粘膜光滑，边界清楚，瘤呈实性，颈部侧位X线片见边界光滑的肿块阴影，病理检查确诊意义大。

    8.喉气管内甲状腺 少见，为胚胎期甲状腺经软骨长于气管内，好发于声门下区气管外后壁处，肿物部分在气管外，多发于地方性甲状腺肿的中年妇女，表现为进行性呼吸困难，月经期加重，发声正常，X线摄片见软组织阴影突入气管腔。131I扫描可见肿物区吸碘。

    9.喉良性颗粒细胞瘤 此好发于29-42岁，病变位于声带，多有音哑症状，粘膜光滑的小结直径在1cm以下，境界不清，声带活动不受限，需病理检查确诊。

    10.喉浆细胞瘤 此病罕见，发于中老年男性，发生于喉的各部，以会厌、声带、室带和喉室较多。表现音哑，常并发呼吸困难，喉镜见喉内弥漫性粘膜下瘤组织浸润，病变常超出喉而累及咽，病理活检有鉴别意义。

    手术治疗的方式很多，主要是围绕远期疗效和功能的恢复而设计的，同时也随着人们对喉癌认识不断进步而改进。从历史上看，关于喉癌手术方式的选择，也经历了一个为断变化的过程。目前总的原则是，依据癌灶的原发部位和临床分明、病理类型在保证病变彻底干净切除的前提下适当考虑功能的恢复和重建，因为这对患者的预后更有利。现在就常用手术方式的选择及效果，作为简要介绍。

（一）半喉切除和喉部分切除术
    根据病变部位的不同，半喉切除包括有前外侧半喉、声门上水平半喉、前外侧半喉切除和3/4喉切除。主要适用于声带癌已扩散到声带突，一侧声带已超过前联合，声带癌向声门下发展，或一侧声带癌经放射治疗后病变未消退者。
    声门上水平半喉切除，适用于会厌癌、喉前庭及喉室带癌，会厌舌面及舌根部癌或会厌癌经放疗后未完全消失者。
    重建喉功能主要是发音和呼吸功能，但是无论是半喉切除或喉大部分切除，都必须是在彻底切除肿瘤的前提下。实践证明，半喉或部分喉切除术后的5年生存率并不亚于全喉切除。加上又保留了部分功能，许多医生经过大量实践后认为，包括T2和T3喉癌患者选择大部分切除的方法都可避免全喉切除。其3年、5年生存率分别为78%和58%，而全喉切除的3年、5年生存率为54%。但是，由于这种手术要不同程度地保留部分喉组织，故要求手术时要有一定的经验，特别是在对病变范围的估计、临床分期的判定及切除范围的设计方面都要求准确恰当，否则，会增加术后的复发率。许多临床学者认为，半喉或部分喉切除的局部复发率在10%左右，在复发的患者中，大多数与癌灶的原部位及手术方式有关，从部位看以跨声门型的复发率最高，达到31.3%，手术方式以声门上平切除的复发率最高达42.9%。50%左右的复发者属于有深层浸润。
（二）全喉切除
    全喉切除术始于1873年，第一例喉癌全切除术获得成功，此后全喉切除术被子认为是喉癌的根治性术式，一直在临床上占有统治地位。特别是在抗生素问世后，手术的死亡率已大大降低，使其临床应用更加广泛。尽管目前半喉切除、部分喉切除术已经得到了广泛的开展，但是全喉切除术仍然是喉癌治疗的主要手术方法。
    全喉切除术适用的范围较广。临床Ⅲ、Ⅳ期患者，如癌肿占据一侧或两侧声带，并有声带固定者；前联合有比较明显的侵犯，可能已波及声门下区者；声门上区喉室癌、会厌癌，或声门下区癌，及喉部其他类型的恶性肿瘤。
    全喉切除术的优点是，癌肿组织切除得相对彻底，局部复发的机会相对少。其缺点和不足是物术使患者终生失去了喉头，失去了正常的语言，不能保证正常的生理呼吸通路，这对某些早期病变局限的患者，确实值得惋惜。另外，全喉切除术咽瘘的发生率可达14.8%～17.8%，约有50%的病人需要长期带管。术后的误咽问题，个别患者需要经过较长时间的锻炼和适应才能解决，有时要付出巨大的耐性和毅力。这些生活质量的降低可能会直接影响患者的生存质量和生存时间。
    决定全喉切除术疗效的因素是多方面的，但是主要决定于肿瘤的原发部位、临床分期、病变组织学类型、有无转移、手术者的临床经验和选择的术式。

（三）颈淋巴结的处理
    喉癌患者最终的主要死亡原因是颈淋巴结转移或肺转移。因此喉癌患者是否常规行颈淋巴结清除术（简称颈廓清），是临床上面临的实际问题。但是到目前为止，对如何选择适应证，颈廓清的时机应放在什么时候，仍存在着不同的意见。现在综合各种不同意见讨论如下。
    对临床上已经在颈部触及到肿大淋巴结，无论原发灶在什么位置，分期如何，在切除喉部癌肿的同时，对颈部做治疗性颈廓清，这已经取得了共识。但是，对临床上未触及淋巴结的N0患者，是否要常规行预防性颈廓清的问题，确实存在着争议。声门型癌转移发生晚，手术时有转移者不足5%，故有人主张，对声门型癌，颈部未触及淋巴结肿大者，可行观察而不作常规的廓清，而对声门上型和声门下型，由于局部血供及淋巴管分布丰富，声门上癌分化程度一般较差，颈部淋巴结转移的机会较多，手术时已有转移者，声门上型可达40%左右，声门下型在13%～20%，因此对声门上型癌应持积极态度，主张声门上癌应常规行预防性廓清。但是也有人持反对意见，认为在未发生转移的情况下，过早廓清有破坏颈部淋巴组绢防御功能的可能，不利于预后。同时还认为，只要一旦发现有颈淋巴结转移，无论是否行廓清其5年生存率均难超过50%。因此，是否廓清并没有什么实际意义。另外也有人主张在术中探查，发现可疑淋巴结即送病理检查，阳性者给予观察。也有人主张，即使是声门上癌如原发灶小于1cm，病程短，确实无淋巴结转移者，可以在严密观察下暂缓廓清。声门下癌已有声带固定或侵及声门上区者，也应考虑做同侧颈廓清。有资料认为，对Ⅰ、Ⅱ期选择颈廓清术与未作廓清术预后差别不显著，Ⅲ、Ⅳ期有明显差别，因此临床Ⅲ、Ⅳ期者应尽量作选择性颈廓清术。对N0特别是T1、T2、的N0病例免于不必要的颈廓清术。
    关于颈廓清的时机，多主张在切除原发灶的同时一期进行，并且先行廓清然后切除喉部原发灶。但也有人对双侧均需廓清者，主张二期手术，认为这样对患者损伤小，有利于术后的恢复。经典的颈廓清，是上起下颌骨和游离缘，下到锁骨上缘，前自颈中线，后达斜方肌的前缘，深层在椎前筋膜浅面的范围。将颈部所有浅深淋巴结、淋巴管以及周围的筋膜、颈阔肌、胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、脂肪组织、蜂窝组织、颈内静脉、颌下腺及部分腮腺和所有被癌组织侵犯的血管、神经等一并整块切除。由于这种手术范围大，损失的软组织多，易出现感染伤口的坏死，静脉回流障碍、神经瘫痪等并发症。并且实践证明，这种较大范围的廓清，并未能真正达到提高5年生存率的目的。因此，近年来，多数人主张治疗性廓清，在彻底清除可疑淋巴结的情况下，保留胸锁乳突肌、颈静脉、副神经和其他软组织。文献认为，这不但对患者的打击较小，有利于术后的恢复，5年生存率并没有减少。

    护理可分以下几个方面：

　　（１）全喉切除术前应做好病人和家属的思想工作，解释清楚手术治疗必要性，可请病人（术后复查病人）现身说法，说明手术后可以练习发音或用人工喉，来解决术后语言的交流。以消除病人对手术的顾虑。嘱喉形成术后的病人一周内不可做吞咽动作，以促进切口愈合，并要求病人术前备好纸和笔或画片，及手势来表达需要。术前３天开始朵贝尔液漱口，每日４次。如有牙疾，应予治疗。

　　（２）术后按全麻护理，密切观察血压、脉搏、呼吸及体温的变化。麻醉清醒血压平稳后改半卧位，行喉形成术者须平卧，头前侧卧，以减轻吻合口张力。

　　（３）按气管切开护理，执行无菌操作技术，防止伤口污染，保持呼吸道通畅，随时吸出气管内分泌物，保持室内相对湿度50～60%，必要时每日2～3次雾化吸入，或滴1%碳酸氢钠1～2滴于气管套管，起化痰作用，防止痰痂堵套管而引起病人窒息。部分喉切除者，系带一定要结死扣，防止脱管，而造成病人呼吸困难。气管套管每日清洗四次。

　　（4）观察出血倾向，如发现颈部血管结扎滑脱或无名静、动脉破裂出血，应立即压迫出血点，并立即报告医生积极配合抢救。

　　（5）术后严禁由口进食进水，唾液切勿咽下，保持口腔清洁，术后第3天起经常用朵贝尔液或1.5%双氧水含漱，以促进伤口愈合，注意伤口有无渗液及渗血，注意体温变化，预防吻合口瘘。

　　（6）鼻饲混合奶饮食灌注7～10天，每天4～5次，每次500ml，灌注后注入温开水200～300ml，以维持充足的水分，并防止胃管堵塞或脱出，开始进食时，嘱病人细嚼慢咽，部分喉切除者应先进粘稠半流食物，防止误入气管造成呛咳。

　　（7）颈淋巴结清扫术后，引流连接负压吸引时，保持引流通畅，促进伤口愈合。

　　（8）训练食管发音，应在伤口愈合后，再参加练习食管发音班，可让病人咽下一口气流存在食管内，然后慢慢排出并作发呃的音动作，注意腹部、胸部动作及食管咯气动作和口形动作有机协调配合起来，即可发出音。经常训练足可维持日常生活需要。

　　（9）病人出院前应教会病人吸痰及套管和喉垫的处理方法，既使全喉切除病人也应佩戴套管以防止造瘘口（气管造瘘口）狭窄，并嘱病人防止便秘，保持大便通畅，避免体力劳动，注意预防伤风感冒，勿受凉，并定期来院复查。

　　（10）单纯放疗病人，可因肿瘤压迫或喉水肿，而引起呼吸不畅，甚至窒息，因而随时备好气管切开盘，吸痰器及氧气等急救措施。