乳腺癌

    乳腺恶性肿瘤以乳腺癌为主，肉瘤少见。乳腺癌的组织形态较为复杂，类型众多，往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片中，可有两种以上的类型同时存在。目前，国内将乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌和浸润性癌三大类。

    1.非浸润性癌 又称原位癌，指癌细胞局限在导管基底膜内的肿瘤。按其组织来源，又可分为小叶原位癌和导管内癌两类。

    2.早期浸润性癌 癌组织开始突破基底膜，刚向间质浸润的时期，即不同于原位癌，又不同于一般浸润癌。根据形态不同分为早期浸润性小叶癌和早期浸润性导管癌两类。

    3.浸润癌 癌组织向间质内广泛浸润，形成各种结构的癌组织和间质相混杂的图像。国内将具有特殊组织结构的浸润癌归为特殊型癌，其余为非特殊型和罕见型癌。

    非特殊型癌包括浸润性小叶癌、浸润导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌和腺癌。罕见型癌有大汗腺癌、鳞形细胞癌、粘液表皮样癌、类癌、未分化癌及分泌型癌等。

乳腺癌早期症状表现为：

    1、部分早期乳腺癌患者虽然在乳房部尚未能够触摸到明确的肿块，但常有局部不适感，特别是绝经后的女性，有时会感到一侧乳房轻度疼痛不适，或一侧肩背部发沉、酸胀不适，甚至牵及该侧的上臂。

    2、早期乳房内可触及蚕豆大小的肿块，较硬，可活动。一般无明显疼痛，少数有阵发性隐痛、钝痛或刺痛。

    3、乳腺外形改变：可见肿块处皮肤隆起，有的局部皮肤呈橘皮状，甚至水肿、变色、湿疹样改变等。

    4、乳头近中央伴有乳头回缩。乳房皮肤有轻度的凹陷（医学上叫做“酒窝症”），乳头糜烂、乳头不对称，或乳房的皮肤有增厚变粗、毛孔增大现象（医学上叫做“橘皮症”）。

    5、乳头溢液：对溢液呈血性、浆液血性时应特别注意作进一步检查。

    6、区域淋巴结肿大，以同侧腋窝淋巴结肿大最多见。锁骨上淋巴结肿大者已属晚期。

    1.乳腺癌的淋巴转移：乳腺癌的淋巴转移临床上最为多见，主要转移途径有两种：①乳腺癌病人腋下淋巴结转移率很高，为最常见，也是较早出现的转移部位，约占就诊病人的60%，癌细胞沿着胸大肌外侧缘的淋巴管浸入腋窝淋巴结。腋淋巴结转移情况与原发肿瘤大小有关，肿瘤体积越大，病期越晚，腋淋巴结转移越高，转移数越多。临床上即使未扪及腋下肿大淋巴结，术后也常发现有淋巴结转移。②胸骨旁淋巴结转移率约占30%~50%，癌细胞向内侧浸入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，癌栓亦可返流引起胸膜或脊柱转移。

    2.血行转移：乳腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。乳腺深部组织、胸肌和胸壁的静脉汇入腋静脉，进入锁骨下静脉和无名静脉，是肺转移的重要途径。乳腺癌远处转移的发生率与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目和病理分级有关。乳腺癌最常见的远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。①肺转移多数表现为肺内大小不等的结节，偶为单个结节。少数病例表现为癌性淋巴管炎，临床上有明显的咳嗽、气急发绀。②骨转移以胸、腰椎和盆骨最多，其次为肋骨、股骨等；多数为溶骨性改变，少数为成骨性；长骨转移时可发生病理性骨折，脊柱转移时由于脊髓受压可引起截瘫，临床上有进行性加剧的疼痛。③肝转移早期症状不明显，超声显像及CT检查有助于早期发现。④胸膜转移常继发于肺转移，偶亦见单纯胸膜转移者，主要表现为胸腔积液，可为血性，有时胸水内可找到癌细胞。⑤脑转移在女性患者中，乳腺癌是常见的原发灶，借助CT检查可帮助诊断。

    1.乳腺纤维腺瘤 多见于青年妇女（20~30岁左右），肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。

    2.乳腺增生病 是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。

    3.乳腺结核 比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有的患者难以与癌相区别。

    4.乳房囊肿 可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。

    5.浆细胞性乳腺炎 常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮粘连，也易误诊为乳腺癌。

    6.乳腺恶性淋巴瘤 较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的。好发年龄为岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。线片常与其他恶性肿瘤不易区分，需经病理切片才能明确。

    手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种，对其选择尚乏统一意见，总的发展趋势是，尽量减少手术破坏，在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。

(一)手术适应症

    Halsted首创乳癌根治术，因手术合理，疗效明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来，对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面，至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。

(二)手术禁忌症

    1．全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

    2．局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l／3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2．5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

(三)手术方式

    1．乳腺癌根治术：1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原 则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴结作整块彻底的切除。Haagensen改进了乳腺癌根治手术，强调了手术操作应特别彻底，主要有①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；③解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；④胸壁缺损一律予以植皮。术中常见并发症有：①腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时，解剖不清，或因切断腋静脉分支时，过于接近腋静脉主干所致。因此，清楚暴露及保留少许分支断端，甚为重要。②气胸：在切断胸大肌、胸小肌的肋骨止端时，有时因钳夹胸壁的小血管穿通支，下钳过深，而致触破肋间肌及胸膜，造成张力性气胸。术后并发症有：①皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致。可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止。②皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因。皮肤缺损较多时，宜采用植皮。③患侧上肢水肿。患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致。因此，要求术后及早进行功能锻炼，一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度。

    2．乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术，即清除1—4肋间淋巴结，本时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。

    3．仿根治术(改良根治术)：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。

    (1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。最后，将全乳和腋淋巴组织整块切除。

    (2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注意保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

    4．乳房单纯切除术：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代。近年来随着乳癌生物学的发展，而全乳切除术又重新引起重视。它的适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

    5．小于全乳切除的术式：近年来，由于放射治疗设备的进步，发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高，因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。手术的方式自局部切除直到l／4乳房切除，术后有些应用放射治疗。

    保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治术，而是一种乳房癌治疗的改良方式，应注意避免局部复发。其适应症大致如下：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。治疗的效果与以下因素有关：①肿瘤切缘必须有正常的边界，如果切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。

(一)辅助化疗的原理

    多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实。当乳腺癌发展到大于lcm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率。但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞。基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。

(二)术前辅助化疗

1．术前化疗的意义

    (1)尽早控制微转移灶。 (2)使原发癌及其周围扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。 (3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。 (4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。

2．术前化疗的方法

    (1)术前全身化疗：上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用总量为45mg后手术。与94例对照组相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56．3％，对照组为39．3％。

    (2)术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法。

(三)术后辅助化疗

1．术后辅助化疗的适应症

    (1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案。 (2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女，应当首选抗雌激素治疗。 (3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女，可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。 (4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女，并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。 (5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗。

    淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体(ER，PR)阴性。②肿瘤S期细胞百分率高。③异倍体肿瘤。④癌基因CerbB－2有过度表达或扩增者。

2．对辅助化疗的现代观点

    (1)辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，如果待病灶明显后再用，将降低疗效。(2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。(3)辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85％时效果较好。(4)治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。

3．推荐的化疗方案

    (1)CMF方案：是乳癌化疗的经典方案：环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8 氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 dl-5，每三周重复一次

    (2)CAF方案： 环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8 阿霉素(ADM) 300m8／m2 静注 d1 氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 d1-s，每三周重复一次

    (3)Cooper方案：环磷酰胺 每天2．5mg／kg，口服 甲氨喋呤 每周0．7mg／kg，静脉注射连用8周。 5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg，静脉注射，以后隔周1次 。长春新碱 每周34mg／kg连用4～5周。 强地松 每天0．75mg／kg，以后l／2量连同10d，5mg／d连用3周

4．乳腺癌的二线化疗方案

    (1)CEF方案：环磷酰胺 500g／m2 静脉注射 d1d8。表阿霉素 50mg／m2 静脉注射 d1。5-氟尿嘧啶 500mg／m2 静脉注射 d1-3；

    (2)DCF方案：米妥蒽醌 10mg／m2 静脉注射 dl。环磷酰胺 500mg／m2 静脉注射 d1。5-氟尿嘧啶 looomg／m2静脉注射 d1

(四)骨转移的化疗

    联合化疗对脑、肝、肺等软组织转移比对骨转移效果好。但也有报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失。光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用，临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症。常使用的方案为：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2静脉注射，第l、8天；长春新碱1．4mg／m2，静脉注射，第1、8天；光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小时滴完，第l、8、15、22天；每28天为一疗程，共三疗程。对病变局限者，可配合放疗。

(五)中枢神经系统转移的化疗

     若无脑水肿，可先用x线体层扫描

    晚期乳腺癌的中医中药治疗（包括术后复发转移）晚期乳腺癌一般指肿块较大，出现远处脏器及淋巴结转移，已失去手术切除的机会，或手术后复发转移不能再次手术的病人，这部分病人在乳腺癌有相当的比例，通过我们多年的经验，大部分晚期乳癌病都经过多次手术、放疗、化疗及内分泌治疗，并对化疗产生抗药，对这部分病人应从中医中药为主，西医西药只能作为辅助对症处理，以便最大限度改善病人的症状，提高生活质量，延长生命。

1、辨证治疗

    ①肝郁气滞型

    主证：乳房结块，皮色不变，质地较硬，扪之可移动或固定，乳房胀痛，两胁作胀，心烦易怒，口苦咽干，头晕目眩，舌质淡，淡红或稍红，苔薄白或薇黄，脉弦或弦滑。

    治法：疏肝理气，软坚散结

    ②热毒蕴结型

    主证: 肿快迅速增大, 伴有疼痛, 间或红肿, 甚则溃烂翻花, 污水恶臭,口干舌燥, 或有发热, 大便秘结, 舌红或暗红, 苔黄白或厚, 脉弦数或滑数.

    治法: 清肝泻火, 解毒化淤.

    ③ 脾虚痰结.

    主证: 乳中结块, 坚硬不平, 腋下瘰疬, 咳嗽有痰，头晕纳呆，面色萎黄，大便滞下，舌暗，苔白厚腻，脉弦滑。

    治法：健脾益气，化痰软坚。

    ④肝肾阴虚

    主证：乳中结块或翻花溃烂，渗流血水或黄水，头晕目眩，烦躁失眠，形体消瘦，腰膝酸软，月经不调，口干或口苦。脉弦细或弦数。舌质红或降，无苔或少苔。

    治法：滋养肝肾，益气补阴。

    术前护理
    心理因素的积极与否将直接影响患者对手术的耐受性及术后的康复。因此，术前向患者详细介绍手术治疗的意义，术前、术后的注意事项，鼓励患者做咳嗽、排痰及床上的排便练习。护理人员在患者面前应镇静、自信，给患者一种安全感。

    术后护理
    监测患者的血压、脉搏、呼吸的变化，血压平稳后取半卧位，抬高患侧上肢。
    注意伤口有无渗出，保持敷料干燥、整洁，注意患肢皮肤的颜色深度。做好负压引流管护理，妥善固定，防止滑脱，观察引流液颜色、性状、量，引流量每小时超过100ml提示有活动性出血，应立即报告医生及时处理。

    指导患者及时进行患侧上肢功能锻炼，以防发生功能障碍。
    术后1～4d应锻炼手、腕部及肘关节功能，可做伸指、握拳及屈腕、屈肘等锻炼。
    术后5d，可练习掌扪对侧肩部及同侧耳部的功能。
    术后9～10d，可抬高患肢，将患肢的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。
    术后14d，将患侧手掌置于颈后，进而以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。此时，可做扶墙、梳理头发等锻炼。
    鼓励患者咳嗽、排痰，并做深呼吸运动，有利于肺扩张，防止肺部并发症。
    遵医嘱口服三苯氧胺(TAM)或来曲唑等药物。

    化疗的护理
    向患者讲解术后化疗的意义以及坚持化疗的重要性。辅助化疗的目的是采用全身用药以消灭体内可能存在的微小转移灶或微小残余瘤灶，从而提高乳腺癌的远期疗效。

    告知患者或家属化疗药物所导致的毒副作用，如恶心、呕吐、脱发、骨髓功能抑制等，使之配合医生给予预防或及时对症处理以缓解症状，并嘱患者坚持化疗。告知患者用药当日禁忌局部热敷，减少药物渗出刺激组织。

    若化疗过程中药物不慎渗出或出现静脉炎要迅速对症处理，防止皮肤坏死。另外指导患者进低脂肪、高纤维、高蛋白、富含多种维生素类食物，多吃新鲜的蔬菜、水果等易消化、吸收的食物，不食生、冷、硬、不洁食物。并指导患者服用一些提升白细胞的药物，如利血生、强力升白片、鲨肝醇、维生素B
还可以口服提高机体免疫力的药物，如贞芪扶正胶囊等。

    放疗护理
    放射治疗持续时间较长，放疗期间往往出现皮肤损伤及肺部放射性损伤。常使患者出现畏惧心理，此时应细心讲解放疗的重要性，并指导患者穿宽松全棉内衣，保护照射野皮肤。

    出现皮损，可在破损区涂抹具有收敛作用的药物，使其干燥，促进创面愈合。大面积皮损时，要停止放疗并对症处理，合并感染时需抗感染，保持创面清洁、干燥，以利愈合。

    保持居室通风，经常户外活动，提高抵抗力，防止并发放射性肺炎。

    局部复发多数发生在治疗最初几年内(85％在五年内)。其中1％～2％第一次出现在10年无瘤存活之后。因此，定期复查，包括乳房摄影是早期诊断15％～20％患者对侧乳房再生癌至关重要的措施。有的病人做保守性手术，例如肿块局部切除，即使复发也不难治愈，这类患者值得密切随访复查。

    与乳腺癌预后因素相关的因素很多，其中主要的有肿瘤侵犯范围及病理生物学特性有关。

    (一)肿瘤侵犯范围

    1．肿瘤大小：在没有区域淋巴结转移及远处转移的情况下，原发灶越大和局部浸润越严重，预后越差。

　　2．腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时预后好，有转移时预后差。且转移数目越多预后越差。转移位置高，预后差。

　　3．远处转移：多于1年左右死亡。

    (二)肿瘤的病理类型和分化程度 肿瘤的病理类型、分化程度，肿瘤的侵袭性以及宿主对肿瘤的免疫能力是影响预后的重要因素。特殊型乳腺癌的预后较非特殊型好，非特殊型癌中非浸润性癌比浸润性癌预后好，分化好的肿瘤预后比分化差的好。有些肿瘤恶性程度高，在生长迅速时可出现坏死，肿瘤坏死严重说明肿瘤的侵袭性强，预后较差。

    (三)临床分期TNM分期为临床医师所熟悉，期别高预后差。但需认识两点，其一，从分期来讲同属一个期别的病例，腋淋巴结有无转移较肿瘤大小更为重要；其二、临床腋淋巴结检查有无转移常有误差。

　　(四)甾体激素受体与预后 甾体激素受体测定不仅可作为选择激素治疗的参考，也可 作为估计预后的一个指标，受体阳性病人的预后较阴性者好，两者的预后相差约10％，尤其在淋巴结转移阳性的病例中更明显。在雌激素受体和孕酮受体中，孕酮受体更为重要，两项都是阳性者的预后较单一项阳性或两项都是阴性者预后好