肾癌

    祖国医学的理论，认为本病就肾气不足，水湿不化，湿毒内生，或外受湿热邪毒，入里蓄积，内外合邪结于水道所致；多见于年龄较大者肾气衰弱之人，易为邪毒所侵。肾虚不能摄血而溺血尿；腰为肾之府，肾虚则腰背痛；湿热毒结于内，日久气滞血瘀而形成肿物包块。

    医学对肾癌和肾盂癌的病因亦尚不明了，认为可能与致癌物质长期刺激作用有关，如吸烟者肾癌发病率较高，长期服用解热止痛如非那西汀药物等常发生肾盂炎，肾盂癌的发病率亦有所增加。一些化学致癌物质在动物试验中也可能诱发肾肿瘤。但是，外来化学致癌物质是个条件，著者认为：外因通过内因而起作用，由于患者本人的肾气不足，体内代谢失常，机体将有害物质转化为无害物质的能力减退，使排泄物中含有的致癌物质作用于尿路而引起，这方面很值得进一步研究探讨，对预防本病的发生将发生很大的作用。

    肾癌又称肾细胞癌（renal cell carcinoma），起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下级为多见，少数侵及全肾；左、右肾发病机会均等，双侧病变占1%~2%。

    巨检：肿瘤外观为不规则圆形或椭圆形肿块，有一层纤维包摸；血供丰富，血管怒张，有充血及出血区。肿瘤的颜色与血管多少、癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关，一般说来，生长活跃区为白色，透明细胞呈黄色，颗料细胞或未分化细胞呈灰白色。暗红色或红色部位分别为陈旧或新鲜出血区，常有囊性变、中心坏死、血肿或不规则钙化灶。

    显微镜检查：癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌为常见。透明细胞癌体积大，边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、染色深；细胞质量多呈透明色。细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，暗色；细胞质内充满细小的颗粒，胞质量少；核略深染。还有一种恶性程度更高的肾癌，其细胞呈梭形，核较大或大少不一，有较多的核分裂象，呈肉瘤样结构，称为未分化癌。

    肾癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展

    肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。肾位置隐蔽，与外界主要的联系是尿，因此血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，大多数病人就诊时已具有1个～2个病状，三联征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。

    1．血尿：血尿常为无痛性间歇发作肉眼可见全程血尿，间歇期随病变发展而缩短。肾癌出血多时可能伴肾绞痛，常因血块通过输尿管引起。肾癌血尿的血块可能因通过输尿管形成条状。血尿的程度与肾癌体积大小无关。肾癌有时可表现为持久的镜下血尿。

    2．腰痛：腰痛为肾癌另一常见症状，多数为钝痛，局限在腰部，疼痛常因肿块增长充胀肾包膜引起，血块通过输尿管亦可引起腰痛已如前述。肿瘤侵犯周围脏器和腰肌时疼痛较重且为持续性。

    3．肿块：肿块亦为常见症状，大约1／3～1／4肾癌患者就诊时可发现肿大的肾脏。肾脏位置较隐蔽，肾癌在达到相当大体积以前肿块很难发现。一般腹部摸到肿块已是晚期症状。

    4．疼痛：疼痛约见于50％的病例，亦是晚期症状，系肾包膜或肾盂为逐渐长大的肿瘤所牵扯，或由于肿瘤侵犯压迫腹后壁结缔组织、肌肉、腰椎或腰神经所致的患侧腰部持久性疼痛。

    5．其他症状：不明原因的发热，或刚发觉时已转移，有乏力、体重减轻、食欲不振、贫血、咳嗽和咳血等肺部症状。另外，肾腺癌的作用是由肿瘤内分泌活动而引起的，包括红细胞增多症、高血压、低血压、高钙血症，发热综合症。虽然这些全身性、中毒性和内分泌的作用是非特殊性的，但约30％的病人首先有许多混合的表现。因而是有价值的线索，这种发现考虑为肿瘤的系统作用。

    肾癌可通过直接浸润、淋巴途径和血运三种途径转移。肺和骨髂是常见的转移部位。

    直接浸润：肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散，向内侵入肾盂，向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上腺、肝、脾及横膈等。

    淋巴途径：据统计15%~30%的肾癌可经淋巴途径转移。左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结；右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结。

    血运转移：是肾癌重要的转移途径，癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉，在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房，并向肺、骨髂和其他脏器，引起广泛的血运转移。

    肾癌大多发生在50岁以上，男性多于女性，男女之比约为2∶1。肾脏良性肿瘤大多无症状，而有症状的肿瘤多为恶性。血尿、腹部肿块和腰部疼痛为肾癌的三大主要症状，有些患者症状很不典型，临床出现非泌尿系症状如原因不明发热，常是肾癌的早期信号，应早日追查其原因。

    （1）一般检查：

    当癌肿侵入肾盂、肾盏时，尿常规检查有数量不等的红细胞；但是，尿常规完全正常，也不能除外肾脏肿瘤。

    （2）X线检查

    为诊断肾脏肿瘤的非常重要方法，特别是随着设备技术不断更新，X线检查的准确性也在明显提高。

    1）尿路平片： 在平片上可见患者患侧肾影不规则增大，腰大肌影模糊，有10%肾癌肿块内或肿块周围可见钙化。

    2）肾盂造影： 静脉肾盂造影或逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤的最基本方法。

    3）腹主-肾动脉造影： 是肾肿瘤早期诊断及定性诊断的一项重要手段。

    4）下腔静脉造影： 5%~15%肾癌的静脉内有瘤栓，造影可了解下腔静脉、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。

    （3）CT检查

    主要用来确诊肾占位性病变，对囊性和实质性肿块的鉴别，准确率达93%。

    （4）MRI检查

    MRI检查的优点在于：①一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面和矢状面的图象；②没有CT图象中存在的伪影；③不需注射造影剂。MRI可十分清晰地显示肾实质肿块，并与肾囊肿作鉴别。

    （5）超声诊断

    B型超声显象是近年来诊断肾脏肿瘤的重要方法之一，由于超声检查方法简便，无创伤性，因而在肾脏肿瘤的诊断中已被广泛应用。超声图象还能显示肾癌的范围、癌肿有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大。因此，对肾癌的临床分期有一定帮助。

    （6）放射性核素检查

    放射性核素检查对脏器功能的了解有重要价值，同时也能用显象技术来达到反映脏器功能，又能显示脏器形态。对一些不能作X线造影的病人更为合适。

    1）放射性核素肾扫描： 这是一种简便、无痛苦的检查方法。但灵敏度不高。

    2）放射性核素99mTc动态肾显象。

    3）肾癌的肿瘤标记。

（一）肾癌亚型的鉴别

　　肾癌各种亚型不仅其起源不同，且其生物学特点也有很大差异。有人将肾癌分为典型、肉瘤样、集合管、乳头状、嫌色细胞和嗜酸细胞瘤，预后有极大的差异。

　　从影像学所见，肾乳头状腺癌与嗜酸细胞瘤和典型肾癌不同。乳头状腺癌5%～15%没有典型无乳头状肾癌表现的多血管，极少有肿瘤侵入毛细血管和静脉内，绝大部分为I期、II期肿瘤，生长缓慢，预后较好。

　　嗜酸细胞瘤可以算作良性肿瘤，应进行保留肾组织的手术治疗。其血管像“车轮辐条”，因该肿瘤有中央瘢痕所致。在血管造影时肾嗜酸细胞瘤实质内为片状影，没有肾癌血管造影所见的造影剂不均匀、泥浆状、动静脉短路、肾静脉受侵犯。但必须注意嗜酸细胞有时也可有肾癌的影像学所见，而影像学上肾癌也有可能和嗜酸细胞瘤相似。CT所见嗜酸细胞瘤均匀、边缘光滑、清晰。有报告CT对53例嗜酸细胞瘤和63例肾癌的影像进行比较，结论是CT不能明确区分。

（二）肾囊性肿物

　　鉴别肾囊性肿物主要依靠超声扫描。单纯囊肿容易区分。高密度囊肿可以随访6个月，观察其变化。脂肪肿瘤表现为强回声，可不做处理。复合囊肿应考虑穿刺对其内容进行细胞学检查，注入造影剂观察囊壁有无肿物，必要时须手术治疗。

（三）肾血管平滑肌脂肪瘤

　　肾血管平滑肌脂肪瘤即错构瘤，因内部含脂肪，超声表现为中强回声，CT为极低负值。小的肾癌和错构瘤临床上较难鉴别。错构瘤血管丰富，容易发生自发性肿瘤内出血，胁腹痛，严重的可发生肿瘤自发性破裂、腹膜后大出血、休克、急腹症症状。错构瘤一般为良性病变，没有侵袭和转移，偶尔有见到脂肪侵入下腔静脉。在CT问世以前，肾癌和错构瘤在血管造影时不易鉴别，因可能存在恶性肿瘤，一般都行手术切除。CT问世以后，错构瘤从影像学检查即可确认，一般可等待观察，除非肿瘤大出血、破裂或疼痛症状重，才考虑手术切除。手术应争取尽可能保留肾组织。肾癌有脂肪，可能因肿瘤侵入肾周组织，常在肿瘤外侧，不规则。肾癌内有小量脂肪可能是其非上皮基质部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分。肾癌基质内常可能见到钙化而在错构瘤极罕见。以上可以鉴别含脂肪的肾癌和错构瘤。错构瘤已如前述可同时有结节性硬化、女性多见、有双侧倾向。有报告错构瘤和肾癌发生在同一肾内，也有错构瘤和嗜酸细胞瘤发生在同一肾内。

（四）肾盂移行细胞癌

　　肾盂癌和肾癌有时很难鉴别，肾盏癌可以侵入肾实质内，肾癌也可以穿破肾盂。有几点可以有助于鉴别：

　　1．CT上肾盂癌典型的多血管，在无坏死或囊性变时，增强比肾癌更为显著。
　　2．肾盂癌一般位于肾中部，可向肾实质内侵袭，而肾癌往往位于肾外周向内侵袭肾窦。
　　3．肾盂癌尿细胞学检查可能呈阳性，并可能有输尿管、膀胱病变，而肾癌一般尿细胞学检查阴性，病变局限于肾。
　　4．肾盂癌早期即有肉眼可见血尿，而肾癌必须肿瘤侵犯肾盂、肾盏以后才见血尿。
　　5．肾癌诊断主要依靠CT，而肾盂癌诊断依靠排泄性或逆行泌尿系造影。

（五）淋巴瘤

　　原发肾淋巴瘤比较罕见，肾淋巴瘤多见于死于恶性淋巴瘤者尸检。有报告恶性淋巴瘤致死者34%有肾淋巴瘤，3/4为双肾病变。因为肾淋巴瘤往往无症状，14%可能生前诊断，尿毒症仅0.5%。一般非何杰金淋巴瘤发生肾淋巴瘤者多于何杰金淋巴瘤。肾淋巴瘤特点是多病灶、双肾、有淋巴结病变，可为结节状或弥散性分布。有报道肾淋巴瘤的表现如下：

　　1．双肾病变占59%。
　　2．腹膜后淋巴结肿大40%。
　　3．有侵犯肾外组织而无肾实质病变占10%。
　　4．仅3%肾内单个病变。
　　
　　肾淋巴瘤不宜手术治疗。必要时为明确诊断可在CT或超声指引下活检。

（六）肾脏黄色肉芽肿

　　是一种少见的严重慢性肾实质感染的特殊类型。形态学上有两种表现：弥漫性，肾脏体积增大，形态失常，内部结构紊乱，不容易与肿瘤混淆；另一种为局灶性，肾脏出现局限性实质性结节状回声，缺乏特异性，有时与肿瘤难以鉴别。但这部分病人一般都有感染的症状，肾区可及触痛性包块，尿中有大量白细胞，只要仔细观察，鉴别诊断并不困难。

    肾癌大多以本虚标实为主，本虚如肾虚、脾虚、阴阳两虚；标实多由湿热毒邪、痰浊瘀血为患。
    辨证分型治疗
    1、脾肾两虚型
    证候：腰痛腹胀，尿血或腰腹部肿块，纳差，恶心，呕吐，身体消瘦，虚弱贫血，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细无力或弱。
    治法：健脾益肾，软坚散结。
    方药：四物汤合右归饮加减。白术、党参、黄芪、杜仲、补骨脂、当归、陈皮、棕榈炭、赤芍、马鞭草、白花蛇舌草、瞿麦、草河车、生苡仁、黄精、山萸肉。
    白术、党参、黄芪、杜仲、补骨脂各10g，当归、陈皮、棕榈炭、赤芍各12g，马鞭草、白花蛇舌草、瞿麦、草河车、生苡仁各30g，黄精15g，山萸肉15g。
    2、肾阴虚弱型
    证候：小便短赤带血，潮热盗汗，口燥咽干，腰膝酸软，腰痛腹部肿块，舌质红，脉细数。
    治法：养阴清热凉血。
    方药：知柏地黄汤加味。知母、山药、丹皮、泽泻、旱莲草、生地、大蓟、小蓟、生侧柏叶、黄柏、山萸肉、血余炭、藕节。
    知母、山药、丹皮、泽泻、旱莲草各10g，生地、大蓟、小蓟、生侧柏叶各30g，黄柏、山萸肉各5g，血余炭、藕节各15g。
    3、湿热蕴肾型
    证候：腰痛，坠胀不适，尿血，低烧，身体沉困，饮食不佳，腰腹部肿块，舌苔白腻中黄，舌体胖，脉滑数。
    治法：清热利湿，解毒化瘀。
    方药：八正散加减。木通、大黄、栀子、白术、滑石、萹蓄、马鞭草、白花蛇舌草、瞿麦、草河车、生苡仁、车前子、赤芍、灯心草、黄柏、龙胆草。
    木通、大黄、栀子、白术各10g，滑石、萹蓄、马鞭草、白花蛇舌草、瞿麦、草河车、生苡仁各30g，车前子、赤芍各15g，灯心草5g。热盛者加黄柏、龙胆草10g。
    4、瘀血内阻型
    证候：面色晦黯，血尿频发，腰部钝痛，腰腹部肿物日渐增大，肾区憋胀不适，口干舌燥，舌质紫黯或瘀斑，舌苔薄黄，脉弦或涩或结代。
    治法：活血化瘀，理气散结。
    方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、元胡、香附、枳壳、丹参、马鞭草、白花蛇舌草、瞿麦、草河车、生苡仁、赤芍、川贝母、夏枯草、三七粉、大蓟、小蓟。
    桃仁、红花、元胡、香附、枳壳各10g，丹参、马鞭草、白花蛇舌草、瞿麦、草河车、生苡仁各30g，赤芍、川贝母、夏枯草各15g。腰痛尿血加三七粉3g(冲服)，大小蓟各15g。
    5、心火亢盛型
    证候：小便热赤带血鲜红，排尿时或有轻的热灼之感，心烦口渴，口舌生疮，夜寐不宁，腰痛肿，舌尖红，脉洪大数而有力。
    治法：清心泄火，凉血止血。
    方药：小蓟饮子、导赤散加减。小蓟、生地、滑石、淡竹叶、藤黄、山栀子、甘草、木通、藕节、生大黄。
    小蓟饮子、导赤散加减。小蓟、生地、滑石各30g，淡竹叶、藤黄、山栀子各10g，甘草5g，木通5g，藕节15g，生大黄5g(后下)。
    反复发作者，去滑石、木通等通利之品，加服二至丸；若肝失疏泄，肝火盛而尿血者，用加味逍遥散；如气滞血瘀，尿血有血块者，加用桃仁、丹参。
    6、癌毒走窜，气血两虚型
    证候：病到晚期，远处转移，疲乏无力，自汗盗汗，面色无华，血尿时作，腰痛腹胀，贫血消瘦，行动气促，有时咳嗽伴有低热，口干而不喜饮，舌质红或深红，黯紫有瘀斑，脉细弱或大而数。
    治法：双补气血，扶正抑癌。
    方药：八珍汤加减。生黄芪、太子参、女贞子、天冬、麦冬、黄精、茯苓、白术、甘草、生熟地、枸杞子、金银花、绞股蓝、白芍。
    生黄芪25g，太子参15g，女贞子、天冬、麦冬、黄精、茯苓、白术各15g，甘草5g，生熟地、枸杞子、金银花各10g，绞股蓝15g，白芍5g。
    7、癌邪被攻，余毒未清型
    证候：手术、放疗、化疗后，腰膝酸软，体弱无力，精神不振，偶有低热或有血尿。面色苍白，纳差，舌质淡红，舌苔薄白或白腻，脉软无力或细数。
    治法：益肾健脾，扶正祛邪。
    方药：四君子汤加减。党参、半枝莲、熟地、太子参、白术、茯苓、麦冬、猪苓、甘草、枸杞子、海金沙、黄芪、仙鹤草。不寐者加远志、合欢花。
    党参、半枝莲、熟地、太子参各15g，白术、茯苓、麦冬、猪苓各15g，甘草5g，枸杞子、海金沙各10g，黄芪、仙鹤草各20g。不寐者加远志、合欢花各15g。

    （1）心理护理：多数病人突然知道已确诊患肾癌时，心理上难以承受这种恶性刺激，表现出悲观失望、萎糜不振、失眠、厌食等。护士应深切理解病人的心理变化，关怀体贴病人，与病人建立良好的病护关系。耐心解释治疗的安全性和手术对挽救生命的必要性，以使病人思想稳定，配合治疗。

    （2）术前了解患侧肾的病理变化及对侧肾功能情况。说明手术后置入各种管道的作用及需配合的事项。为改善病人体质，鼓励病人食高蛋血、高热量、高维生素饮食，纠正贫血和低蛋白血症。

    （3）术后专人护理，严密观察生命体征：每15～30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，并记录，直至病人完全清醒病情平稳定改为1～2小时测量1次，至次日晨。

    （4）详细观察术后第一次排尿的时间、尿量和颜色。如术后6小时无尿或排出大量血尿，应及时与医生联系。注意每日的尿量、颜色、性质，必要时留取标本化验。

    （5）术后48小时禁食，静脉输液以利尿并维持水电解质平衡。如已排气可给流质饮食。

    （6）施行肾输尿管切除术后，须留置导管尿5～7天，注意观察伤口流或胸腔闭式引流是否通畅，引流量及性质，伤口渗血情况。防止引流管脱落、渗血或漏尿过多，敷料浸湿应及时更换。

    （7）肾功能正常，无并发高血压、水肿者，应鼓励病人多饮水，每日入量3000ml，达到自行冲洗目的。

    （8）对尿失禁、尿漏者，应保持会阴部清洁干燥。切除范围包括膀胱者，膀胱造瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤。