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胰腺癌 |
胰外分泌性胰腺癌在常见的内脏恶性肿瘤中占第二位，是美国癌症病死亡原因的第五位，占胃肠道癌症死亡的1/5。由于胰腺位于腹膜后，使之难以得到早期治疗，然而，近期医学的发展对这种难治症的诊断和治疗仍产生了许多影响。胰腺癌是一种工业化地区的疾病，在美国黑人男性中其发病率为十万分之十五点二，而在匈牙利、尼日利亚和印度，发病率最低，仅为十万分之一点五，相差十倍。波利尼西亚男性，包括复威夷本地人和新西兰毛利人的发病率也很高。日本人的发病率在1960年为十万分之一点八，到1985年上升为十万分之五点二。 |
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| 胰腺癌病因 | 目前，胰腺癌的病因及发病机制尚不十分清楚，最近的大量研究表明，胰腺癌的发生可能与以下因素有关。 1、吸烟 大量的研究支持胰腺癌与吸烟之间有密切联系。吸烟引起胰腺癌的可能机制：①吸烟促使致癌物质烟草特异性Ｎ－亚硝酸盐分泌到胆管，随后反流入胰管；②烟草特异性Ｎ－亚硝酸盐对器官的特异性作用可随血流入胰腺；③吸烟增加血脂水平，促发胰腺癌。吸烟者可能因细胞甲基化水平低而易致癌。Ｓｔｏｌｚｅｎｂｅｒｇ等的实验证实，保持足够的叶酸和吡哆醛浓度，可减少与吸烟相关的胰腺癌的危险性。
5、幽门螺旋杆菌（Ｈｐ） 研究显示，胰腺癌患者中有Ｈｐ血清阳性结果，与对照组相比有显著差异，提示Ｈｐ感染与胰腺癌有相关性。
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| 胰腺癌病理 | 胰腺癌绝大多数起源于导管系统，仅约1％起源于腺泡。 胰腺癌的病理分型 1.导管腺癌 导管腺癌占胰腺癌的80％～90％，主要由分化不同程度的导管样结构的腺体构成，伴有丰富的纤维间质。高分化导管腺癌主要由分化较好的导管样结构构成，内衬高柱状上皮细胞，有的为粘液样上皮，有的具有丰富的嗜酸性胞浆。此癌性腺管有时与慢性胰腺炎时残留和增生的导管很难鉴别。中分化者由不同分化程度的导管样结构组成，有的与高分化腺癌相似，有的可出现实性癌巢。低分化者则仅见少许不规则腺腔样结构，大部分为实性癌巢，细胞异形性很大，可从未分化小细胞到瘤巨细胞，甚至多核瘤巨细胞，有时可见到梭形细胞；在有腺腔样分化的少区域，可有少量粘液，肿瘤的间质含有丰富的Ⅰ和Ⅳ型胶原。 2.特殊类型的导管起源的癌 ①多形性癌：亦称巨细胞癌，可能为导管癌的一种亚型。由奇形怪状的单核或多核瘤巨细胞，甚至梭形细胞构成，有时可类似于破骨细胞的巨细胞或绒癌样细胞。瘤细胞排列成实性巢状或呈肉瘤样排列。②腺鳞癌：偶见于胰腺，可能为胰管上皮鳞化恶变的结果。肿瘤由腺癌和鳞癌成分。纯粹的鳞癌在胰腺相当罕见。③粘液癌：切面可呈胶冻状，极相似于结肠的胶样癌。光镜下，肿瘤含有大量粘液，形成粘液池。细胞可悬浮其中或散在于粘液池的边缘。④粘液表皮样癌和印戒细胞癌：在胰腺中偶可见到。⑤纤毛细胞癌：形态与一般导管癌相同，其特点是有些细胞有纤毛。 3.腺泡细胞癌 仅占1％，肿瘤细胞呈多角形、圆形或矮柱形。核圆、常位于基底部。瘤细胞排成腺泡状或条索状，胞浆强嗜酸性颗粒状。电镜和免疫组织化学均显示瘤细胞的腺泡细胞特征，如丰富的粗面内质网和酶原颗粒。腺泡细胞癌主要转移至局部淋巴结、肝、肺或脾。 4.小腺体癌 为少见类型的胰腺癌。胰头部较为多见。镜下，肿瘤由很多小腺体结构及实性癌巢组成，其间有纤细的纤维间隔。细胞可为立方或柱状，核较为一致，常见小灶性坏死，在小腺体的腔缘可见少量粘液。近来研究表明，此型胰腺癌可能为腺泡细胞和内分泌细胞复合性肿瘤。 5.大嗜酸性颗粒细胞性癌 此型肿瘤罕见，其肿瘤细胞具有丰富的嗜酸性颗粒性胞浆，核圆形或卵圆形，排列成小巢状。其间有纤维间隔分隔。电镜瘤细胞胞浆内充满肥大的线粒体。 6.小细胞癌 胰腺的小细胞癌形态上与肺小细胞癌相似，约占胰腺癌的1％～3％。由一致的小圆细胞或燕麦样细胞构成，胞浆很少，核分裂很多，常有出血坏死，NSE免疫组化染色阳性，此型预后很差。多在2月内死亡。其起源尚不清楚。 胰腺癌的临床分期对手术选择及治疗方法的优劣具有重要的意义。日本胰腺学会将其分为四期：①Ⅰ期：肿瘤直径小于2cm，无区域淋巴结转移，未浸润胰腺包膜、后腹膜、门静脉、肠系膜上静脉及脾静脉；②Ⅱ期：肿瘤直径2.1～2.4cm，紧靠肿瘤的淋巴结有转移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能转移；③Ⅲ期：肿瘤直径4.1～6cm，第1站和第3站之间的淋巴结有转移，胰腺包膜和后腹膜有浸润；④Ⅳ期：肿瘤直径大于6.1cm，第3站淋巴结转移，侵犯邻近内脏、后腹膜及前述静脉有广泛浸润。 |
| 胰腺癌早期症状 | 胰腺位于腹腔深部，胰腺癌早期症状不太明显，比较突出的有三种症状：(1)厌食，消化不良及体重下降；(2)腹部不适或疼痛，约有半数患者以腹痛为首发症状，约有20％的病人腹痛能放射到背部、左肩部，疼痛在仰卧时加剧，坐立、弯腰、侧卧、屈膝时减轻；(3)黄疸，表现为皮肤及巩膜发黄。上述症状在肝炎或胆道疾病时也可以出现，所以早期胰腺癌被误诊为肝炎或胆囊炎、胆石症的并不少见。 上面讲的是一般症状，胰腺癌的症状表现还随发生部位的不同而有所差异。胰头癌由于容易压迫胆总管，阻塞胆汁排泌，使胆汁渗入血液，最容易引起黄疸、肝脏肿大，以及大便颜色变浅，呈白陶土样。因此，胰头癌相对来说更有可能在早期发现；胰体癌症状以疼痛为主，因为胰体与腹腔神经丛相邻，病变容易侵及神经，疼痛为间歇性或持续性，夜间加重；胰尾癌症状较隐匿，疼痛不多见，除一般的消瘦、乏力、庆食、消化不良外，有时表现为腹部包块，容易被误诊为左肾疾病。
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| 胰腺癌中期症状 | 胰腺癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。 |
| 胰腺癌晚期症状 | 晚期的胰癌所出现的症状，黄疸症状占70%、便秘、池泻、迅速消瘦（因为失去吸收营养机能）、呕吐、腹水、鼓胀、呼吸困难、剧痛（占75%以上）等症状。 1、腹痛 上腹部不适及隐痛是胰腺癌最常见的首发症状。腹痛部位定位不清，范围较广。典型部位是中上腹和左季肋部，可向背、前胸、右肩胛部放射。腹痛可表现为钝痛、重压痛、啃咬痛等，多呈持续性，可在饭后加重。 2、黄疸 是胰腺癌患者的重要症状，而阻塞性黄疸是胰头癌的最突出表现，发生率在90％以上。而早期胰体、胰尾可无黄疸。黄疸通常呈持续性且进行性加深。完全梗阻时，大便可呈陶土色，皮肤黄染可呈棕色或古铜色，伴瘙痒。 3、消瘦 体重下降明显为胰腺癌的常见症状，90％的患者有消瘦，其特征是发展迅速，考虑与胰液胆汁缺乏、消化吸收功能差、食欲不佳、睡眠、精神负担重以及癌细胞直接作用等相关。 4、消化道症状 包括食欲不振、消化不良、恶心呕吐、腹泻、便秘或消化道出血等症常有发生，但不具有特异性。 5、发热 至少有10％的患者在病程中有发热出现。临床可表现为低热、高热、间歇热或不规则热等。原因可能与癌细胞本身释放的致热源或继发性胆道感染有关。 6、神经症状 部分患者可有焦虑、抑郁、失眠、性格改变等表现。 |
| 胰腺癌转移扩散症状 | 胰腺由于被膜很薄，除先转移至腹膜后、胰腺周围的淋巴结外，因肿瘤位置不同而转移的区域亦不同。胰头癌常转移到幽门下及肠系膜上动脉周围淋巴结，胰体尾癌则先转移至脾门淋巴结，肝门淋巴结也并非少见。最后可广泛转移至腹腔动脉周围、胃大弯和胃小弯及腹主动脉周围淋巴结，还可转移到纵隔及锁骨上淋巴结。一级指转移到纵隔及锁骨上淋巴结；二级指转移到远离胰头部的腹腔淋巴结，三级指转移到锁骨上等远隔部位的淋巴结。 |
| 胰腺癌诊断要点 | 胰腺癌主要临床表现有腹痛、黄疸、体重减轻、腹泻及转移灶症状，非主要临床表现包括焦虑或抑郁、血栓性静脉炎、糖尿病、关节炎和脂膜炎等。高危因素包括：老年、男性、慢性胰腺炎患者、长期吸烟或饮酒、糖尿病、城市居民、高脂饮食及与致癌物接触的职业。早期诊断胰腺癌须对有上述高危因素的人群定期检查。对胰腺癌可疑患者，常首先采用腹部超声和螺旋CT检查。 （一）腹部B型超声及超声内镜 大多数胰腺癌的腹部B型超声（US）图像为低回声、边缘不规则的不均质肿块，其伪足样伸展是胰腺癌的典型征象。如胰头部直径大于4cm，常提示胰头部有占位性病变。早期胰腺癌用腹部B型超声检出率低，超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）能较体表超声更清晰地显示胰腺各个部位和病变的性质、程度，可探测到1cm的小胰腺癌，从而大大提高早期诊断率。在超声内镜引导下作胰腺肿块穿刺活检，对胰腺癌诊断价值很大。 （二）逆行胰胆管造影（ERCP） 胰腺癌时，逆行胰胆管造影可显示主胰管不规则弯曲、局限性狭窄或突然中断，有时呈结节状或憧鼠尾状，或呈胰管梗阻，主胰管与胆总管呈双管征等改变。 （三）电子计算机X线断层扫描（CT） 当疑有胰腺癌时，应选择增强螺旋CT。胰腺癌在CT扫描时的主要表现为：局部低密度肿块、胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大，胰腺周围脂肪层消失。 有学者曾比较几种影像诊断方法对52例胰腺癌的显示能力：超声内镜100%，腹部B超76%，ERCP 89%，CT 81%。其中病变直径小于2 cm的小胰腺癌的发现率：超声内镜100%，腹部B超29%，ERCP 57%，CT29%。 （四）磁共振胰胆管成像（MRCP） 为非侵袭性、安全、不用造影剂的诊断方法。胰腺癌在MRCP上可表现为近端胰胆管扩张。由于其空间分辨率差，胰尾部胰管及分支显示差，临床应用尚不普遍。 （五）正电子发射断层扫描（positron emission tomography, PET） 用18氟标记的荧光脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG）注入体内，进入细胞参与糖代谢，由于恶性肿瘤细胞生长过程中，葡萄糖消耗大于正常组织，故肿瘤细胞内有高于正常组织的18F-FDG聚集，18F-FDG发射出正电子，在其湮没过程中产生的光子可被X线断层摄影记录。采用定量或半定量方法计算胰腺癌组织中的18F-FDG含量，有助于胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断。根据国外研究报告，其敏感性可达94%，特异性为88%。但该方法因费用昂贵而不适于常规临床应用。 （六）腹腔血管选择性造影 用于外科手术前，以进一步明确病变浸润程度、范围，对选择手术方式很有帮助。 （七）胰腺癌的肿瘤标志物 胰腺癌细胞可分泌一些糖蛋白，如CA19-9、CEA、DU-PAN-2、Span-1和IAP等，但这些标志物特异性低，其增高也见于肝、结、直肠、胃、胆囊癌肿及非消化道（肺、卵巢）癌，也偶见于慢性胰腺炎及胆管炎。原因在于起源于上皮的恶性肿瘤都含有一些糖蛋白，它们并非某肿瘤特有，而且正常上皮组织亦含有这些糖蛋白，仅仅在于含量低于肿瘤，对高危患者可用CA19-9作为筛选检查，其结果优于CEA。以上肿瘤标志物多在完全切除胰腺后降至正常，复发时又增高。约20%-30%胰腺癌患者的胰液中含有突变的K-ras基因，因此经ERCP获得胰液，测定突变的K-ras基因有助于诊断胰腺癌，但其假阳性率较高。如果同时辅以测定p16、p53或端粒酶活性，则可显著提高诊断的敏感性和特异性。尽管一些新的诊断技术已用于临床，但仍无有效手段早期诊断胰腺癌。 |
| 胰腺癌鉴别诊断 | 胰腺癌应与胃部疾病、黄疸型肝炎、胆石症、胆囊炎、原发性肝癌、急性胰腺炎、壶腹癌、胆囊癌等病进行鉴别。 1．各种慢性胃部疾病：胃部疾患可有腹部疼痛，但腹痛多与饮食有关，黄疸少见，利用X线钡餐检查及纤维胃镜检查不难作出鉴别。 2．黄疸型肝炎：初起两者易混淆，但肝炎有接触史，经动态观察，黄疸初起时血清转氨酶增高，黄疸多在2～3周后逐渐消退，血清碱性磷酸酶多不高。 3.胆石症、胆囊炎：腹痛呈阵发性绞痛，急性发作时常有发热和白细胞增高，黄疸多在短期内消退或有波动，无明显体重减轻。 4．原发性肝癌：常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白阳性，先有肝肿大，黄疸在后期出现，腹痛不因体位改变而变化，超声和放射性核素扫描可发现肝占位性病变。 5．急慢性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴饮暴食史，病情发作急骤，血白细胞、血尿淀粉酶升高。慢性胰腺炎可以出现胰腺肿块（假囊肿）和黄疸，酷似胰腺癌，而胰腺深部癌压迫胰管也可以引起胰腺周围组织的慢性炎症。腹部X线平片发现胰腺钙化点对诊断慢性胰腺炎有帮助但有些病例经各种检查有时也难鉴别，可在剖腹探查手术中用极细穿刺针作胰腺穿刺活检，以助鉴别。 6．壶腹周围癌：壶腹周围癌比胰头癌少见，病起多骤然，也有黄疸、消瘦、皮痒、消化道出血等症状。而壶腹癌开始为息肉样突起，癌本身质地软而有弹性，故引起的黄疸常呈波动性；腹痛不显著，常并发胆囊炎，反复寒战、发热较多见。但两者鉴别仍较困难，要结合超声和CT来提高确诊率。壶腹癌的切除率在75％以上，术后5年存活率较胰头癌高。 |
| 胰腺癌手术治疗 | 尽管本病手术切除率极低，但仍然是本病治疗的一个重要手段。 一）根治性手术 1.胰头十二指肠切除术(Whippie术）：Whippie术仍为目前治疗胰头癌的最好术式。适应证首选胰头癌，也适用于其他壶腹周围癌，如胆总管下端、壶腹部癌及十二指肠乳头部癌。胰瘘是Whippie术最主要的并发症，也是手术死亡的主要原因。精细的胰空肠吻合是防止胰瘘的关键。 2.全胰切除术：全胰切除适用于胰腺组织太软而不能完全吻合，以及胰十二肠切除术胰腺残端边缘病理证实有残留肿瘤者。 3.胰头癌扩大切除术与胰体尾部癌根治性切除术：胰头癌扩大切除术系在Whippie术或全胰切除的基础上将已受癌肿侵犯的大血管一并切除的扩大手术方式。扩大切除术可提高胰头癌的切除率，但手术死亡率及手术后并发症发生率相应升高。而且此法是否能延长胰腺癌的术后生存期尚未有定论。 二）姑息性手术 |
| 胰腺癌化疗 | 以往认为胰腺癌对放、化疗不太敏感，但近年越来越多的资料表明，放、化疗对胰腺癌仍有一定疗效。 化疗分为全身和区域性化疗，后者是指插管至胰腺的供血动脉内给药。一般对胰头癌插管至胃十二指肠动脉，对胰体尾癌插管至腹腔动脉处。化疗还分为术前化疗、切除术后化疗以及对不能切除的胰腺癌的化疗。常用的药物为5-Fu、丝裂霉素、卡铂等。适当的化疗可减轻症状，提高生活质量和延长生存时间。国内有报告，术前选择性动脉化疗，可诱导胰腺癌细胞凋亡而明显抑制肿瘤生长。国外有报告，对局部不能切除的肿瘤，经化疗或化疗+放疗后，肿瘤缩小，其中一些患者可获二期切除肿瘤。但值得注意的是，术前放、化疗可降低机体免疫力，可能增加术后并发症。尽管有不一致的报告，切除术后的化疗逐渐已被更多的人所接受，认为这可以延长患者的生存时间。对不能切除的肿瘤，化疗与放疗联合使用，往往效果更好些。最近国外有人报告了使用区域性化疗加离体血液过滤器来治疗晚期胰腺癌。方法是插管至腹腔动脉处进行大剂量化疗，在肝静脉处插管回收静脉血，再通过血液过滤器清除化疗药物，将过滤后的血流回输腔静脉，这样既可提高化疗区域的化疗药物浓度3～4倍，又可减少药物的全身毒副作用。 另外，近来已有不少新的化疗药物投入到临床试用。如健择(gemcitabine, Gemzar)、喜树碱(camptothecine)、taxanes、胸苷合酶抑制剂、氟脲嘧啶相关复合物(fluorouracil-related compounds)等。其中健择国外使用的报告较多，认为它不仅可明显改善患者的临床症状，还能延长生存期，且毒副作用较小，是目前对胰腺癌一相对较好的化疗药物。另外，还发现健择具有放射增敏效应。在国内大宗病例使用健择的临床报告还不太多，另外药价也较昂贵，限制了使用范围。最近报告用于晚期胰腺癌化疗的口服新药，9-硝基喜树碱(9-mitrocamptothecin，RFS 2000，9NC)也具有较好的效果，该药已作为专利药物进入Ⅲ期临床研究。 |
| 胰腺癌放疗 | 对不能切除的胰腺癌的治疗 单用放射治疗能否延长晚期胰腺癌的生存期尚存在不一致的报告，但放射治疗可改善患者的临床症状，尤其可缓解部分患者的疼痛。放射治疗的效果与照射剂量密切相关，通常所用剂量为5 000～7 000 CGy。一般认为，放疗与化疗联合使用才是有效的治疗方案。 与手术联合使用 放疗可作为辅助治疗手段在术前、术中及术后使用。有报告术前联用放、化疗可使肿瘤缩小，使一些局部不能切除的肿瘤变为可切除，从而提高了切除率。还有试用术中放疗的研究，报告术中加用放疗，比单用手术或单用化疗的效果更优。但所报告例数有限，有待进一步研究。有人主张术后放疗，有报告在胰腺癌切除后，将术后放、化疗组与不作放疗组比较，前组生存期明显延长，并推荐手术+术后放射治疗+化疗为治疗胰腺癌的最佳方案。另外，还有间质放疗与外放射治疗联合使用的报告。间质放射即是在剖腹手术显露胰腺后，将放射性同位素(最常用是高剂量的125I)永久性植入癌肿内进行治疗，同时还可加用外放射及药物治疗，可获得明显的姑息性治疗效果，但需注意控制并发症发生。 |
| 胰腺癌中医治疗 | 胰腺癌在传统医学中称谓不一，在中国传统医学中医学中属“腹痛”、“黄疸”、“症瘕”、“积聚”等证范畴。根据其病因病机，中医通常采用健脾和胃、清热利湿、行气活血、软坚消症及益气养血等治法，治疗不同表现、不同病程的胰腺癌病人，取得较满意疗效。应用中药外治法还能明显缓解因癌症引起的疼痛，其不良反应小，疗效亦优于西药止痛剂 ①湿热毒盛型 |
| 胰腺癌常用药物 | 珍香胶囊 抗癌平丸 西黄丸 安康欣胶囊 参丹散结胶囊 龙圣堂消癌平片 |
| 胰腺癌护理 | [护理措施] |
| 胰腺癌饮食 | 早期胰腺癌的病人可有上消化道系统疾病的症状，如恶心、纳差、厌油、脂肪泻等不消化的症状，吃高脂肪和高蛋白饮食时，症状加重。当未诊断为胰腺癌并有上述症状时，应提高警惕，及早治疗。 经确诊为胰腺癌时，就更应注意膳食。就餐要有规律性，一日3餐至5餐，不要不停地吃零食，这样会引起胰腺不停地分泌胰液，加重胰腺功能的负担。 膳食要合理搭配，注意碳水化合物、脂肪和蛋白质的比例，要以碳水化合物为主，脂肪和蛋白质的量要适宜，要食用宜消化的蛋白质，如瘦肉、鸡蛋和鱼、要采用合理的烹调方法，以煮、炖、熬、蒸、溜、氽等方法，不要用油煎、炸、爆炒等方法，防止胰腺过度的分泌胰腺。 中、晚期胰腺癌时，症状明显，左上腹部疼痛加重，并有明显的消瘦，病人通常经口饮食已不能保证机体的需要，这就要通过静脉营养，才能改善全身的营养状况。尚未失去手术机会的病人应尽量采取积极的办法，通过手术治疗去除病灶。 尽管有的病人不能完全的切除病灶，也可通过小肠造瘘术来解决全身的营养状况，其目的都是为了延长生命。 手术后的病人要根据疾病的情况及手术中的情况，来确定用何种饮食。一般来说，手术后三天内禁食水、通过周围静脉营养和中心静脉营养来维持机体的生理需要，当排气后，可适当的吃些无油全流食如米汤，果水或蔬菜汁等，刺激胃肠道，待胃肠道逐步适应后，根据病情再改为低脂半流或低脂普食。 如果施行了小肠造瘘术，则可通过造瘘管给予匀浆膳食，要注意给予易消化吸收的食物，如馒头、发糕、鸡蛋、瘦肉、鸡肉(去骨)、鱼(去刺)、黄瓜、西红柿、油菜、菠菜、豆制品等，将这些菜炒熟后，再用组织捣碎机粉碎，粉碎的适宜颗粒要根据鼻饲管的直径大小来确定，总之宜细不宜粗，防止造瘘管的诸塞。 为了提供更多的营养，也可给予要素饮食，要从低浓度开始，逐步过度到20%的浓度，使要素膳1毫升的液体，达到1千卡热量，可根据病人的所需每日给予500毫升至2000毫升。应用要素饮食时，注意滴注速度不要过快，温度不宜过低，要在42℃左右，速度过快或温度过低均可引起腹泻或恶心、呕吐，应昼避免。 |
| 胰腺癌预防 | 1、防止空气污染。 2、注意饮食卫生，多吃新鲜蔬菜，宜清淡饮食、控制高脂肪的摄入。 3、戒烟，昼少饮咖啡，少吃油炸食物。 4、积极治疗慢性胰腺炎、糖尿病及慢性胆囊疾患，有肿块或假性囊肿的早日切除。 |
| 胰腺癌预后 | 腺癌的预后根据不同的分期有所不同，但总的来说预后较差，五年的存活率总的来说只有5%左右。最主要的原因是由于早期的胰腺癌往往没有特殊的症状。从胰腺癌发生到诊断确定往往旷时持久，肿瘤已经向外扩散。因此及早诊断乃是根治胰腺癌的最重要的法则。对于有胰腺癌致癌诱因的人群，一旦发生可疑症状出现应及时到合格的医院仔细检查，年纪大的人群则应该定期检查身体，做到早发现早治疗。未经治疗的病人平均受命只有三至四个月。早期的胰腺癌经成功韦氏手术治疗，病人的五年存活率则可达30%以上。如果病人因种种原因不能接受手术治疗，化放疗的综合疗法也能有效的延长病患的生命。 |
| 胰腺癌医院专家 |
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